이상수의 health policy insight

● [Health Policy Insight 331회]

미국 보험청 혁신센터, 건강 형평성 발전을 위한 새로운 추진계획 출범

<strong>▲ 이 상 수<br>Medtronic North Asia<br>(Korea and Japan)<br>대외협력부 전무</strong>
▲ 이 상 수
Medtronic North Asia
(Korea and Japan)
대외협력부 전무

지불가능케어법(Affordable Care Act, ACA)은 메디케어(Medicare), 메디케이드(Medicaid) 및 아동 건강보험 프로그램(Children’s Health Insurance Program, CHIP)에 따라 개인에게 제공되는 케어의 질을 유지하거나 향상시키면서 프로그램의 지출을 줄이기 위해 혁신적인 지불보상 및 서비스 제공 모델을 시험하기 위해 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 내에 미국 보험청 혁신센터(Center for Medicare & Meidicaid Innovation, (CMS Innovation Center))을 설립했다. 설립 이래 특정 건강 질환상태, 케어 에피소드, 의료공급자 유형 및 지역사회를 대상으로 하는 50개 이상의 혁신적인 모델을 출시했다. 2018년부터 2020년까지 2,800만 명 이상의 메디케어, 메디케이드 및 CHIP 가입자에게 서비스를 제공하는 약 528,000명의 의료공급자가 이 모델에 참여했다. 혁신센터가 설립된 지 10년이 지난 2021년에 심층적인 성과검토를 수행했으며 형평성은 초점 중 하나였다. 미국 보험청은 건강 형평성(health equity)을 "인종, 민족, 장애, 성적 지향, 성 정체성, 사회경제적 지위, 지역, 선호하는 언어 또는 케어 및 건강 결과에 대한 접근성에 영향을 미치는 기타 요소에 관계없이 최적의 건강을 달성하는데 모든 사람들이 공정한 기회를 갖는 모든 사람들을 위한 높은 수준의 건강 달성"으로 정의했다. 검토를 통해 배운 많은 교훈 중 하나는 건강 형평성이 모델 설계, 참가자 모집 및 선택, 시행 또는 평가에서 항상 우선순위는 아니었다는 점이다. 결과적으로 일부 모델에는 일반 메디케어 인구에 비례해 소외계층 가입자 수가 포함되지 않았다. 또한, 제한적이고 불완전한 사회인구학적 데이터는 모든 인구에 대한 모델 결과의 강건한 모니터링 및 평가를 방해했다. 이 교훈은 단지 학문적 관심사가 아니다 : 형평성은 헬스케어 질의 중요한 구성요소이다. 예를 들어, 미국 의학원(Institute of Medicine)의 2001년 보고서, "Crossing the Quality Chasm"은 성별, 민족성, 지리적 위치 및 사회경제적 지위와 같은 개인의 특성으로 인해 질이 달라지지 않는 평등한 케어를 제공하는 헬스케어 시스템에 대한 6가지 목표 중 하나로 형평성을 포함했다. 헬스케어 질을 향상시키는 방법을 시험하는 혁신센터의 법적 책임을 구체적으로 다루기 위해 혁신센터의 2030 비전을 실현하기 위한 5가지 전략적 목표 중 하나로 '건강 형평성 향상'을 포함했다: "높은 질, 지불 가능하고 사람 중심의 케어를 통한 공정한 결과를 달성하는 의료시스템." 이를 위해 다음과 같은 4가지 주요 방법으로 모델과 추진계획 전반에 걸쳐 형평성이 포함된다:

새로운 모델을 개발하고 기존 모델을 수정해 평등한 케어를 장려(Develop New Models And Modify Existing Models To Promote And Inventivize Equitable Care)

개발 중인 새로운 모델의 경우 접근성, 케어 질 및 결과의 불평등을 해결하는데 도움이 되는 디자인 특성을 포함하려고 한다. 잠재적인 옵션에는 소외계층의 모집, 질 지표, 향상된 혜택, 지불보상 인센티브 또는 조정에 초점을 맞추는 것이 포함된다. 첫 번째 단계로 새로운 모델이 개념화에서 시행 및 평가에 이르기까지 수명주기 접근방식으로 건강 형평성을 통합하는 방법을 공식적으로 평가하기 위해 모델 개념 검토 프로세스를 수정하고 있다. 새로운 모델이 개발 및 출시되기까지의 시간을 감안할 때 최소 3년의 시험이 남아 있는 현재 모델의 포트폴리오를 검토해 이러한 모델이 형평성을 더 잘 해결하도록 수정할 수 있는지 여부를 결정할 것이다.

안전망 의료공급자의 참여 증가(Increase Participation Of Safety Net Providers)

모델이 역사적으로 소외계층 지역사회에 도달하도록 보장하기 위해, 모델 개발에서 연방 자격을 갖춘 의료센터, 지역사회 행동건강 클리닉 및 농촌 건강 클리닉과 같은 강력한 지역사회 관계를 가진 안전망 의료공급자를 참여시킬 것이다. 또한 모델 적용 및 참가자 선택 프로세스를 검토해 그러한 의료공급자와 미국 보험청이 서비스하는 환자를 포함시키는 장애물을 식별하고 해결할 것이다. 전향적 지불보상, 향상된 위험 조정, 벤치마크 수정, 모델 학습 시스템의 기술 보조 및 지원과 같은 안전망 의료공급자의 참여를 장려하고 유지하기 위한 인센티브가 필요할 수 있다. 이러한 업무는 이미 진행 중에 있다. 예를 들어, 포괄적 1차 케어 플러스(Comprehensuve Primary Care Plus, CPC+) 및 1차 케어 퍼스트(Primary Care First, PCF) 모델에서 의료공급자 참여 및 가입자 관여를 조사했다. 특히, 미국 인구조사 지역(census tracts)은 1차 케어 모델 지역이 불균형적으로 적은 인구의 부분(segments)을 식별하기 위해 사회인구학적 특성에 따라 분류됐다. 그림 1에서 알 수 있듯이, 내부 분석은 저소득, 히스패닉 및 농촌 지역사회를 포함해 소외계층 지역에 모델 참가자가 상대적으로 적은 것을 시사하며, 이는 이러한 지역사회가 모델에 의해 서비스를 받을 가능성이 적다는 것을 보여준다. 그 이유는 무엇보다도 이러한 영역에서 모델에 참여하는 의료공급자의 부족, 모델 참가자가 집중된 영역에서 소외계층 가입자의 적은 수, 소외계층 인구에 대한 재정적 저해요소(financial disincentives) 등이 포함된다. 혁신센터는 이러한 요인 중 혹은 여러 요인의 조합 가운데 어떤 것이 불균형에 기여하고 있으며 불균형을 해결할 수 있는 방법을 이해하기 위해 적극적으로 노력하고 있다.

형평성 데이터 수집 및 분석 증가(Increase Collection And Analysis Of Equity Data)

혁신센터는 현재 그러한 데이터 수집을 촉진하기 위한 장단기 조치를 지원하고 있다. 단기적으로 현재 이용가능한 데이터 출처를 식별하고 평가하기 위해 미국 보건성(Department of Health and Human Services, HHS) 내의 다른 기관 및 사무국 뿐만 아니라 다른 미국 보험청 구성요소와 협력하고 있다. 모델을 모니터링하고 평가하기 위해 이러한 데이터를 기존 가입자 수준 또는 장소 별 정보와 덮어 씌운다(overlay). 또한, 가능하고 필요한 경우 데이터 귀속, 사회적 위험에 대한 대리자(예를 들어, 이중 자격) 및 지역 박탈 지수(area deprivation index)와 같이 널리 사용되는 지수에 의존할 것이다. 장기적으로 모델 참가자가 Fast Healthcare Interoperability Resources(FHIR) 기반 설문지의 개발, 응용 프로그램 인터페이스 및 대량 데이터 제출 메커니즘을 통해 가입자로부터 자체 보고된 인구통계 및 사회적 니즈 데이터를 수집하도록 요구할 것이다. 이러한 노력은 미국 보험청 소수집단 건강국(CMS Office of Minority Health)이 조정하고 건강 정보기술을 위한 국립조정국(Office of the National Coordinator for Health IT)의 표준 및 인증된 의료정보기술 요건을 기반으로 하는 미국 보험청의 광범위한 형평성 데이터 수집 활동과 일치한다.

건강 형평성 영향에 대한 모델 모니터링 및 평가(Monitor And Evaluate Models For Health Equity Impact)

처음 10년간 혁신센터는 모델이 건강 형평성에 미치는 영향을 체계적으로 모니터링하거나 평가하지 않았지만, 모델이 소외계층 지역사회의 사람들을 포함해 모든 가입자의 헬스케어 질을 개선하는지 여부를 결정하기 위해 계속 진행할 것이다. 층화된 질 보고서와 같은 형평성 분석을 요구하도록 수정할 수 있는 계약을 식별하기 위해 기존 평가계약을 검토했으며, 유효한 데이터가 있는 경우 일부 모델에 대해 이용 가능한 형평성 데이터에 대한 자체 분석을 수행할 것이다. 새로운 모델의 경우, 평가 계약에는 근거 기반, 가설 기반 평가 사양, 모델 설계 프로세스 초기에 개발된 조치, 가입자 경험의 정성적 조사를 포함한 형평성 평가에 대한 명시적 요건이 포함된다.

새로운 건강 형평성 전략의 운영을 예시하는 ACO REACH(ACO REACH Exemplifies Operationalization Of New Health Equity Strategy)

형평성, 접근성, 지역사회 건강 실현화를 위한 ACO(ACO Realizing Equity, Access and Community Health(REACH))모델의 최근 발표는 새로운 모델에 형평성을 포함시키려는 혁신센터의 약속을 강조한다. ACO REACH에는 형평성 향상에 도움이 될 것으로 생각되는 5가지 조항이 포함돼 있다: 첫째, 이 모델에 대한 신청을 검토하고 부분적으로 소외된 인구를 돌보는 경험을 기반으로 점수를 부여한다. 둘째, 이 모델은 모든 신청자가 자신이 서비스를 제공하는 인구, 존재할 수 있는 격차 및 이를 해결하기 위한 제안된 조치를 기술하는 건강 형평성 계획을 제출하도록 요구한다. 셋째, 참여하는 모든 ACOs는 모델 모니터링 및 평가에 도움이 되는 인구통계학적 데이터를 수집해야 한다. 넷째, 불균형적인 수의 소외계층 가입자에게 서비스를 제공하는 참여 ACOs는 벤치마크 조정(benchmark adjustment)을 받게 되며, 이는 그들의 케어를 지원하기 위한 추가 재정적 자원을 제공할 것이다. 다섯째, 케어에 대한 접근성을 높이기 위해, ACO REACH 모델에는 선택적인 임상 간호사(nurse practitioner) 서비스 혜택 향상이 포함된다. 2023년에 발효될 이러한 갱신이 케어를 의미있게 개선하고 가장 큰 니즈와 가장 적은 자원을 가진 개인 간의 격차를 줄일 것으로 예상한다.

혁신센터의 2030 비전 달성을 위한 새로운 협력(Achieving The CMS Innovation Center's 2030 Vision Will Require New Collaborations)

성공을 위해 혁신센터는 보건성 내의 다른 기관 및 사무국 뿐만 아니라 미국 보험청 전반에 걸쳐 지식, 자원 및 권한을 활용할 것이다. 또한 정보를 얻기 위해 보건성의 벽을 넘어 다른 연방 부서, 특히 음식, 주택 및 교통과 관련된 사회서비스 제공에 중점을 둔 부서로부터 배우려고 한다; 소외된 인구를 평등하게 보살피는데 있어 깊은 전문지식과 경험을 가진 주(州) 및 외부 그룹에 다가설 계획이다. 역사적으로 혁신 센터에 참여하지 않은 가입자, 지역사회 기반 조직 및 환자옹호그룹이 우선적으로 지원 대상이 된다. 중요하게도, 혁신센터는 새로운 아이디어를 구하고 참여에 대한 도전에 대해 더 많이 배울 목적으로 건강 형평성에 초점을 맞춘 일련의 원탁회의 및 인터뷰를 주최하기 시작했으며, 혁신센터 업무에 정보를 제공하는데 도움이 된다. 또한, 형평성을 촉진하고 케어 및 결과의 격차를 줄이는데 성공적인 모델의 확장 및 유지를 가능하게 하는 협력을 추구할 것이다. 건강 형평성 자문팀(Health Equity Advisory Team)이 이끄는 헬스케어 지불보상 학습 및 실천 네트워크(Healthcare Payment Learning & Action Network)에서 최근 발표한 주 전환 협력(State Transformation Collaboratives)은 그러한 기회 중 하나를 제공한다.

<br>
시사점
 - 혁신센터의 중요하고 전략적인 목표는 모델 개발, 안전망 의료공급자 참여 증가, 사회인구학적 데이터 수집 강화, 강건한 모니터링 및 평가를 통해 건강 형평성을 향상시키는 것임

출처원 : Hughes DL, Health Affairs Forefront. March 3, 2022. Doi: 10.1377/forefront.20220302.855616
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/forefront.20220302.855616?vgo_ee=v54NQy8FLyw42MOB20DFI74CMif%2BL74Ra%2BoTUgXrZL8%3D

* 본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨

저작권자 © 의료기기뉴스라인 무단전재 및 재배포 금지